CHIRURGIA

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L’intervento chirurgico ha l’obiettivo di asportare il tumore al seno in modo da ridurre il rischio che si riformi e possa diffondersi in altri organi. In genere è il primo trattamento che viene eseguito anche se a volte viene preceduto da terapie mediche che hanno l’obiettivo di ridurre le dimensioni del tumore per facilitarne l’asportazione. Qualche giorno prima dell’intervento chirurgico, i medici esaminano lo stato di salute generale della paziente. La valutazione comporta una serie di esami che variano in base all’età e alle condizioni generali della paziente e può comprendere la radiografia del torace, un elettrocardiogramma e degli esami del sangue. L’ospedale solitamente fornisce le necessarie informazioni sull’ammissione e la degenza nonché sugli effetti personali da portare con sé. La scelta del tipo di operazione, concordata tra paziente e chirurgo, deve tenere conto dell’efficacia dell’operazione ma anche del risultato estetico. L’intervento dipende infatti dal tipo di tumore, dalla sua localizzazione, dalle sue dimensioni e da quelle del seno, e da quanto tessuto attorno dovrà essere rimosso. Vi sono diversi tipi d’intervento: quelli di tipo conservativo, cioè di asportazione parziale del seno (tumorectomia o quadrantectomia), oppure quelli di asportazione completa (mastectomia). Entrambi questi trattamenti garantiscono le stesse possibilità di cura, come dimostrato negli anni da numerosi studi scientifici. Oltre la metà dei tumori al seno in fase iniziale possono essere trattati con un intervento chirurgico conservativo seguito da radioterapia per ridurre il rischio di recidiva locale. In questo caso, è fondamentale la valutazione dei margini: insieme al tumore deve essere asportato un bordo circostante di tessuto sano per ridurre il rischio di recidiva. L’adeguatezza dei margini viene verificata e confermata dall’esame istologico durante l’intervento. Alcune strutture eseguono interventi di chirurgia oncoplastica che combinano tecniche di chirurgia oncologica con quelle adoperate dai chirurghi plastici per rimodellare il seno. Con questi interventi è possibile procedere ad una asportazione più radicale delle lesioni tumorali, riuscendo nel contempo a ridurre la deturpazione estetica.

CHEMIOTERAPIA

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Con il termine chemioterapia si intendono le cure che prevedono la somministrazione di sostanze di origine chimica. Nel linguaggio comune, esso definisce i farmaci che eliminano le cellule tumorali sfruttandone la maggiore velocità di riproduzione rispetto a quelle sane. Infatti, le molecole utilizzate in questi trattamenti interferiscono con i meccanismi di replicazione delle cellule: tanto più rapida è la loro proliferazione, tanto più intenso sarà l’effetto tossico. Tuttavia, la replicazione è un processo che tutte le cellule compiono periodicamente. Per questo motivo i farmaci chemioterapici colpiscono anche le cellule sane dell’organismo come, per esempio, quelle della pelle, dei bulbi piliferi o del midollo osseo, provocando importanti effetti collaterali. Tuttavia, è bene ricordare che la maggioranza di essi scomparirà una volta terminata la cura e che negli ultimi anni il loro impatto sulla qualità della vita è stato significativamente ridotto grazie all’attenzione crescente posta dai medici nel mitigarli. La scelta di utilizzare, o meno, la chemioterapia viene presa in base al tipo di tumore, alla sede in cui è localizzato, alla sua sensibilità alla chemioterapia, allo stadio della malattia, allo stato di salute generale del malato. In genere, è indicata nei casi in cui ci sia un’alta probabilità che il tumore sia diffuso nell’organismo in sedi diverse dal seno oppure possa ripresentarsi nel tempo. Nella maggioranza dei casi la chemioterapia è somministrata attraverso iniezione endovenosa, meno frequentemente per via orale. Gli obiettivi principali della chemioterapia sono: eliminare la malattia; ridurre il volume del tumore prima dell’intervento chirurgico (chemioterapia neoadiuvante); ridurre il rischio di recidiva dopo l’intervento chirurgico e la radioterapia (chemioterapia adiuvante); rallentare la progressione della malattia quando è in stadio avanzato e alleviare sintomi importanti, (chemioterapia palliativa). I farmaci biologici e quelli immunoterapici non sono considerati chemioterapici ma vengono attuati con gli stessi obiettivi e frequentemente in associazione alla chemioterapia.

RADIOTERAPIA

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La radioterapia è un trattamento che utilizza radiazioni ad alta energia – notevolmente più elevata rispetto a quella usata per le normali radiografie – per distruggere le cellule tumorali in un’area delimitata. I raggi impediscono crescita e moltiplicazione delle cellule tumorali ma allo stesso tempo danneggiano quelle dei tessuti sani circostanti. Per questo motivo, i trattamenti sono pianificati per provocare il massimo danno alle cellule tumorali e di limitare contemporaneamente il danno ai tessuti sani circostanti. La radioterapia può essere utilizzata in varie tappe del percorso di cura ed è considerata la terapia più efficace dopo l’intervento chirurgico per diminuire il rischio di recidiva locale. Infine, la radioterapia può essere somministrata nella malattia avanzata a scopo palliativo per ridurre i disturbi causati dalla malattia e migliorare la qualità di vita. La radioterapia si effettua in ospedale ma non necessita di ricovero. In genere, il trattamento è distribuito in più sedute nel corso di qualche settimana. Un team multidisciplinare – che comprende radioterapista, fisico medico e tecnico sanitario di radiologia medica – valuta il trattamento più appropriato per ciascun paziente. La radioterapia può essere effettuata con varie modalità:

  • radioterapia esterna o radioterapia transcutanea: le radiazioni provengono da un acceleratore lineare che ha la possibilità di ruotare attorno al corpo e di posizionarsi in punti opportuni per irradiare con grande precisione la zona da trattare.
  • radioterapia interna o brachiterapia: una sorgente di radiazioni, opportunamente sigillata, è collocata all’interno del tumore o nelle immediate vicinanze.
  • radioterapia intraoperatoria (IORT): Una singola dose molto elevata di radiazioni è somministrata durante l’intervento chirurgico per irradiare la zona dalla quale è stato asportato il tumore.
  • terapia radiometabolica: consiste nell’uso di radiofarmaci che, in forma di iniezioni, capsule o liquidi contenenti radioisotopi, sono somministrati per via endovenosa, orale o endocavitaria (cioè all’interno di una cavità corporea).

TERAPIA ORMONALE

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La terapia ormonale consiste nella somministrazione di farmaci che bloccano l’attività degli estrogeni, ormoni normalmente prodotti dall’organismo ma responsabili dell’insorgenza e sviluppo di almeno due terzi dei tumori mammari. Può essere usata per ridurre le dimensioni del tumore prima dell’intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) oppure, più spesso, dopo l’operazione ed eventuali chemioterapia e/o radioterapia, per evitare la ricomparsa della malattia. La possibilità di essere sottoposte alla terapia ormonale dipende dalla presenza di recettori per gli estrogeni e/o per il progesterone sulla superficie esterna delle cellule tumorali. Il legame tra queste particolari proteine e gli ormoni stimolano la crescita e la proliferazione delle cellule tumorali. La terapia ormonale si può attuare in sequenza dopo la chemioterapia oppure da sola nei casi in cui rappresenti il trattamento più indicato. Tuttavia, se il tumore non presenta recettori, la terapia ormonale non ha efficacia. La scelta del trattamento ormonale dipende da una serie di fattori come le caratteristiche della malattia, la presenza di recettori specifici, lo stato menopausale, i trattamenti già ricevuti in caso si attui per la ripresa della malattia. I meccanismi d’azione sono principalmente tre. Gli antiestrogeni impediscono che gli ormoni si leghino alle cellule tumorali; possono essere utilizzati sia nelle donne che non hanno raggiunto la menopausa sia alle donne che sono già in menopausa. Gli inibitori delle aromatasi riducono la quantità di estrogeni in circolo nell’organismo bloccando l’azione dell’aromatasi, un enzima che trasforma gli androgeni in estrogeni. Gli inibitori dell’aromatasi sono riservati alle donne già in menopausa. Gli analoghi del GnHR (o del LHRH) inducono la menopausa farmacologica bloccando la sintesi degli estrogeni prodotti dalle ovaie. I farmaci possono essere somministrati per via orale in compresse o con iniezioni intramuscolo o sottocute. Se attuato a scopo adiuvante, la durata del trattamento ormonale è in genere di cinque anni ma può variare, nel caso di malattia avanzata, in relazione alla risposta ottenuta.

IMMUNOTERAPIA

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Mentre per alcuni tumori solidi, come il melanoma, l’immunoterapia è una realtà consolidata ormai da alcuni anni, per il tumore al seno questa rivoluzione deve ancora arrivare. Uno dei motivi è che il tumore al seno stimola meno di altri la naturale risposta del sistema immunitario: è meno immunogenico. Sono però in corso numerosi studi clinici che stanno testando strategie di immunoterapia per il tumore al seno metastatico, in particolare per il triplo negativo, dove abbiamo i primi risultati positivi. Quello che ci si aspetta è che l’immunoterapia potrebbe dare maggiori risultati per le forme che sviluppano molte resistenze. Sotto il termine “immunoterapia” rientrano almeno tre strategie molto diverse: quella degli inibitori dei checkpoint immunitari, i vaccini, e la terapia cellulare. nel caso di malattia avanzata, in relazione alla risposta ottenuta.