La radioterapia intraoperatoria consente di erogare una dose elevata di radiazioni con grande precisione, riducendo la durata del trattamento

Acronimo inglese di Intra Operative RadioTherapy, la IORT è una metodica che permette di eseguire la radioterapia durante l’operazione di rimozione del tumore. Una dose di radiazioni biologicamente equivalente all’intero trattamento standard, calcolata mediante modelli matematici, viene somministrata in un’unica seduta direttamente sulla zona dove era presente la lesione tumorale subito dopo l’intervento chirurgico. La tecnica, indicata per tumori con determinate caratteristiche, offre vantaggi non solo in termini di rapidità di somministrazione ma anche di salvaguardia dei tessuti sani.

Evoluzione

Il percorso che ha portato alla progettazione e all’impiego di questa metodica per il tumore al seno si basa sui risultati di diversi studi, riguardanti ampie casistiche di terapia conservativa, che hanno evidenziato come l’80% delle recidive locali si verifica nella sede del tumore primitivo asportato, cioè in stretta vicinanza alla cicatrice chirurgica. Si è quindi pensato che potesse non essere sempre necessario, dopo un intervento di chirurgia conservativa, eseguire la radioterapia post-operatoria convenzionale sull’intera ghiandola mammaria, ma che potesse sufficiente eseguirla solo sulla zona in cui si era sviluppato il tumore. Da qui è nata l’idea di realizzare una tecnologia che rendesse possibile somministrare in modo molto mirato la radioterapia in un’unica seduta intra-operatoria. La radioterapia intraoperatoria è stata introdotta in Italia negli anni ’80 ma per alcuni anni non ha avuto una grande diffusione. Il maggior ostacolo allo sviluppo e all’impiego su vasta scala di questa tecnica era rappresentato dal fatto che implicava il trasferimento della paziente, anestetizzata e con ferita chirurgica aperta, dalla sala operatoria al servizio di radioterapia e il successivo ritorno alla stessa per il completamento delle procedure chirurgiche, con conseguenti problemi organizzativi, aumento del rischio di infezione e prolungati tempi di intervento e di anestesia. Nella seconda metà degli anni ’90 l’evoluzione della tecnica è stata segnata dall’introduzione degli acceleratori mobili dedicati, che consentono d’irradiare la paziente direttamente in sala operatoria, risolvendo così le criticità collegate all’utilizzo degli acceleratori fissi.

I vantaggi

Ridotta tossicità: la IORT, permettendo il controllo visivo diretto del volume bersaglio, dà la possibilità al radioterapista di proteggere i tessuti sani mobili spostandoli dalla traiettoria del fascio radiante. Inoltre, la IORT prevede l’utilizzo di fasci di elettroni (fino a 12 MeV) o di fotoni X (50 KV) di elevata energia ma con basso potere penetrante, dunque con ridotti effetti nocivi sull’organismo. È possibile utilizzare questo tipo di radiazioni perché, con l’irraggiamento a ferita aperta, la zona da trattare è di pochi centimetri a partire dalla superficie.

Riduzione dei tempi di somministrazione: oltre a una precisione più elevata, la IORT consente anche una riduzione drastica dei tempi di somministrazione, se si considera che l’irradiazione standard si svolge generalmente in un periodo di alcune settimane (20-30 sedute giornaliere distribuite nell’arco di 4-6 settimane) e quindi implica che la paziente debba recarsi diverse volte al centro di cura per un lungo periodo.

Occorre inoltre considerare anche un importante vantaggio sociale che la IORT comporta sia per le pazienti sia per le strutture sanitarie: l’impiego di questa metodica ha come effetto la riduzione delle liste di attesa che, quando sono troppo lunghe, sono una delle cause che inducono alcune donne a rinunciare a sottoporsi alla radioterapia, con gravi conseguenze per la propria salute.

Quando è indicata

Studi internazionali volti a dimostrare l’entità dell’efficacia di questo trattamento rispetto a quello tradizionale hanno rilevato, tra le pazienti trattate con la IORT, un rischio leggermente più elevato di sviluppare una recidiva locale a causa della mancanza di un’adeguata selezione delle pazienti candidate. Affinché la tecnica dia buoni risultati, non deve essere proposta indiscriminatamente a tutte le donne con tumore al seno ma è essenziale una selezione accurata delle pazienti. Secondo le raccomandazioni internazionali di radioterapia oncologica, formulate sulla base dei dati di letteratura disponibili, la IORT può essere utilizzata nelle pazienti con le seguenti caratteristiche:

  • La donna deve avere più di 50 anni ed essere in post-menopausa;
  • Il tumore deve essere di dimensioni inferiori o uguali a 2-3 centimetri;
  • Il tumore non deve essere lobulare (non deve essere originato dai lobuli, cioè dalle cellule ghiandolari);
  • Il tumore deve essere unifocale (formato da un nodulo singolo);
  • Il tumore deve avere un profilo biologico favorevole oppure essere classificato come “Luminal A” (avere un basso indice di proliferazione, i recettori ormonali positivi e il recettore HER2 negativo);
  • I linfonodi non devono essere stati intaccati dal tumore, o solo in misura molto limitata;
  • I margini chirurgici devono essere negativi e possibilmente superiori ai 2 millimetri.

La multidisciplinarietà

Il percorso terapeutico che prevede la IORT, necessariamente multidisciplinare, richiede il parere obbligatorio di ogni singolo specialista coinvolto e la massima sinergia: per praticare la radioterapia intraoperatoria il chirurgo è infatti affiancato, nella fase della diagnosi, dal radiologo, e in seguito dal radioterapista, dal fisico medico e dai tecnici di radiologia medica, oltre ovviamente dagli anestesisti. Tutti questi operatori, ognuno per le proprie competenze specifiche, assicurano la qualità del trattamento. Ad ogni intervento partecipa anche l’anatomopatologo: il tumore asportato dal chirurgo infatti viene analizzato in tempo reale, e il via definitivo all’utilizzo della IORT durante l’intervento è dato dopo l’analisi del tumore stesso.

Altri impieghi

A integrazione della radioterapia esterna, la IORT può essere anche utilizzata anche in alternativa al sovradosaggio (boost) post-operatorio che in alcune pazienti è necessario erogare in aggiunta alla terapia standard con fasci esterni. In questi casi la IORT viene utilizzata per somministrare il boost immediatamente dopo l’intervento chirurgico, direttamente sulla zona da cui è stato asportato il nodulo. Oltre a consentire un’accurata distribuzione della dose di radiazioni su piccoli volumi, questa metodica permette di eliminare eventuali residui di tumore che potrebbero proliferare nell’intervallo di tempo tra l’intervento e la radioterapia esterna. Inoltre permette di accorciare di una settimana il trattamento con la radioterapia esterna.