Ci sono tumori al seno in cui è chiaro fin da subito quale sia l’opzione terapeutica migliore. In altri, invece, i parametri tradizionali e le biopsie non bastano

Le recenti scoperte sulle caratteristiche molecolari dei tumori hanno dato grande impulso alla medicina personalizzata in oncologia ma, nonostante le premesse, alcuni ostacoli limitano la creazione di trattamenti disegnati ad hoc per ogni singolo paziente. Il tumore al seno è un insieme di patologie estremamente complesse, ognuna delle quali comporta alterazioni differenti basate sulla specifica biologia del singolo tumore e della singola donna. Ciò comporta che per alcune donne sarà più probabile sviluppare un tumore avanzato o rispondere a determinate terapie.

Chemio sì o chemio no?

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che non tutte le donne con tumore al seno hanno le medesime probabilità di trarre beneficio dalla chemioterapia. Le donne con tumore al seno, che cresce sotto stimolo ormonale, saranno responsive a terapie ormonali, ma in alcuni casi queste possono non essere sufficienti e l’oncologo può ritenere utile associare anche la chemioterapia. In realtà, la chemioterapia è di reale giovamento solamente per una minoranza di queste pazienti con un tumore al seno in stadio precoce e senza interessamento linfonodale, mentre buona parte delle altre possono evitare il trattamento e dunque i suoi importanti effetti collaterali: secondo la letteratura scientifica oggi disponibile, solo una paziente su dieci ne trae effettivo beneficio. Pur essendo una terapia efficace, la chemioterapia è tossica sia per le cellule tumorali che per quelle sane. Essa può causare profondo stato di stanchezza, nausea, perdita di capelli e lasciare i pazienti con una maggiore vulnerabilità alle infezioni. Gli effetti collaterali non riguardano solo il corpo: la chemioterapia può avere conseguenze anche a livello sociale, familiare e lavorativo. Fortunatamente, gran parte degli effetti collaterali sono temporanei e spariscono una volta terminato il trattamento.

Uno strumento in più

Essere in grado di identificare le pazienti con tumore ormonoresponsivo che possono trarre un effettivo vantaggio dalla chemioterapia è importante non solo per la paziente, ma anche in termini di costo per il sistema sanitario nazionale. Ad oggi,  un modo per predire l’aggressività di un tumore in stadio iniziale e di stimare il vantaggio di aggiungere la chemioterapia alla terapia ormonale sono i test genomici. Essi analizzano l’espressione di specifici geni che regolano la crescita, l’invasività e la capacità di metastatizzazione del tessuto tumorale. Ciò che si ottiene è una sorta di “firma” molecolare che può aiutare a classificare le pazienti sulla base dell’aggressività e sul rischio di recidiva determinato da caratteristiche diverse da quelle tradizionalmente utilizzate. I test genomici non sostituiscono l’esame istologico e lo studio dei fattori prognostici, indispensabili per determinare le macrocategorie, ma rappresentano uno strumento in più a disposizione dell’oncologo perché forniscono informazioni aggiuntive che potranno essere valutate all’interno del quadro clinico complessivo.

Genetica e genomica

Genetica e genomica trattano informazioni differenti. La genetica studia la trasmissione dei tratti da una generazione all’altra attraverso specifici geni e alterazioni che possono predisporre le persone a particolari condizioni patologiche. La genomica, invece, si occupa di gruppi di geni espressi in uno specifico tessuto o parte del corpo, delle loro funzioni e di come interagiscono tra loro. La genomica applicata ai tessuti tumorali è uno strumento efficace per caratterizzare al meglio il tumore e prevedere le sue probabilità di crescita e la sua risposta alle terapie. L’indagine genomica è utilizzata con sempre maggior frequenza dai medici per comprendere meglio la biologia individuale del tumore e determinare l’approccio terapeutico più appropriato.

A chi si rivolge

Esistono più tipi di test molecolari, il ricorso ad essi è indicato in caso di tumore invasivo ai primi stadi (HR+ HER2-), qualora i benefici di prescrivere la chemioterapia in aggiunta alla ormonoterapia non siano chiari. Ci sono casi in cui la prognosi è favorevole e la sola terapia ormonale viene ritenuta una strategia sufficiente per ridurre il rischio di recidive. Altre situazioni, invece, richiedono la prescrizione di cicli chemioterapici. Alcuni test molecolari possono tuttavia dare risultati intermedi, una zona grigia nella quale non sono chiari il rischio di ripresa della malattia e il vantaggio derivante da una eventuale chemioterapia.

Come si fa

Durante l’intervento chirurgico di asportazione del tumore – e di verifica del linfonodo sentinella – l’anatomopatologo conduce esami istologici e molecolari sulle cellule del tessuto asportato. È in questa fase del percorso di cura, che precede la successiva prescrizione della terapia farmacologia e l’eventuale radioterapia, che l’oncologo può richiedere il test genomico. Le analisi genomiche vengono condotte sul tessuto tumorale asportato, i risultati vengono valutati dall’equipe multidisciplinare del centro di senologia e comunicati alla paziente per condividere un piano terapeutico il più possibile personalizzato.

Come si accede

Ad oggi, i test genomici non sono inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza. Il loro utilizzo sul territorio nazionale è spesso lasciato all’iniziativa delle singole aziende ospedaliere, che in alcuni casi si fanno carico dei costi. Infatti, solamente la Regione Lombardia e la Provincia autonoma di Bolzano hanno introdotto nel 2019 la loro rimborsabilità. Un traguardo importante che tuttavia crea disparità nell’accesso alle cure. Fortunatamente, altre Regioni come Lazio, Sardegna e Toscana si stanno muovendo per imitarle.

I test in commercio

Attualmente sono in commercio diversi tipi di test che si basano su tecnologie diverse e analizzano gruppi diversi di geni. Oncotype predice il rischio a 10 anni di recidiva a distanza di tumori ormono-responsivi. HER2 negativi, insorti in donne in pre- e post-menopausa affette da carcinoma mammario in fase iniziale, , senza coinvolgimento linfonodale o con un massimo di tre linfonodi coinvolti. Oncotype DX è indicato anche per le pazienti a cui sia stato diagnosticato un carcinoma duttale in situ (CDIS, tra le forme meno aggressive di tumore al seno), che abbiano eseguito un intervento chirurgico conservativo (ma non la mastectomia) in cui non sia chiaro il beneficio della radioterapia. Prosigna: è utilizzato per prevedere il rischio di recidiva per le donne in post-menopausa entro 10 anni dalla diagnosi di malattia allo stadio precoce, positiva per il recettore ormonale con un massimo di tre linfonodi positivi dopo 5 anni di terapia ormonale. MammaPrint: è utilizzato per prevedere il rischio di recidiva entro 10 anni dalla diagnosi di carcinoma mammario in stadio I o II sia positivo che negativo ai recettori ormonali. Il Breast Cancer Index analizza l’attività di sette geni per aiutare a prevedere il rischio di carcinoma mammario senza interessamento dei linfonodi, positivo ai recettori ormonali che risale da 5 a 10 anni dopo la diagnosi. Il test stima la necessità di prolungare di cinque anni la terapia ormonale. EndoPredict: viene utilizzato per prevedere il rischio di recidiva per donne in pre- e post-menopausa affette da carcinoma mammario Her2- allo stadio iniziale, positivo ai recettori ormonali, con non più di tre linfonodi positivi. Il test stima anche il beneficio individuale della chemioterapia e la possibilità di interrompere la terapia ormonale dopo i 5 anni.