La fisioterapia dopo l’intervento di tumore al seno
All’interno del team multidisciplinare che si prende cura della donna con tumore al seno, il fisiatra e la fisioterapia svolgono un ruolo importante per la prevenzione delle complicazioni che possono insorgere prima e dopo la chirurgia. Il fisiatra si occupa non solo di linfedema, ma anche delle complicanze posturali e funzionali causate dal tumore e dall’intervento chirurgico.
[su_pullquote]MASSIMO MERLO è neurologo e fisiatra, responsabile dell’U.O.S. di Medicina fisica e riabilitazione della Breast Unit presso l’Ospedale San Paolo di Bari [/su_pullquote]
Quando l’intervento chirurgico di rimozione del tumore al seno prevede anche l’asportazione dei linfonodi dell’ascella (dissezione ascellare) è necessaria la valutazione post-operatoria da parte del fisiatra entro 24 ore dall’intervento e, successivamente, entro non più di 4-6 settimane. Questa valutazione ha lo scopo principale di individuare eventuali condizioni di sofferenza della colonna vertebrale pre-esistenti e di accertare la presenza di segni iniziali di linfedema.
Gli accertamenti del fisiatra
Se il fisiatra riscontra nella paziente problemi che esistevano già prima dell’intervento – per esempio deformazioni della colonna come scoliosi, ipercifosi dorsale – prescriverà un trattamento fisioterapico mirato a: prevenire o ridurre eventuali complicanze articolari (per esempio la rigidità dolorosa della spalla); migliorare la postura e facilitare l’esecuzione delle attività quotidiane; ridurre l’assunzione di farmaci analgesici e/o antinfiammatori.
Inoltre, con la valutazione fisiatrica periodica post-operatoria, lo specialista può identificare segni clinici iniziali di linfedema, quella particolare forma di edema (gonfiore) causata dall’accumulo di linfa nel braccio del lato operato, dal quale sono stati asportati i linfonodi, che può provocare pesantezza, dolore, crampi, formicolio e limitazione dei movimenti. È importante sottolineare che il gonfiore del braccio affetto da linfedema è causato non solo dall’aumento della componente liquida (linfa), ma anche dalla formazione di tessuto fibroso e, in alcuni casi, di tessuto adiposo; quando quest’ultimo è prevalente, la complicanza viene chiamata lipedema.
Il trattamento del linfedema
Il trattamento riabilitativo dopo l’intervento chirurgico per tumore al seno deve essere effettuato precocemente, con tempistiche e modalità variabili da caso a caso. Di seguito le principali tecniche terapeutiche indicate dalle Linee guida-EBM (Evidence Based Medicine) sulla diagnosi e terapia del linfedema emanate dalla Società italiana di Linfoangiologia1.
Esercizi posturali, ginnastica respiratoria e rieducazione motoria: possono essere eseguiti in autonomia, a casa e/o in ambulatorio, e sono finalizzati al recupero della postura simmetrica delle due metà del torace e delle spalle e al recupero e mantenimento del trofismo (massa, robustezza) e del tono muscolare del braccio del lato operato.
Massoterapia per drenaggio linfatico: è indicato nei casi di linfedema e di Axillary web syndrome, una complicazione post-operatoria che causa lo sviluppo di sottili cordoncini fibrosi dolorosi sottocutanei. Il drenaggio linfatico deve essere eseguito da personale qualificato, secondo schemi e tempistiche variabili (quotidiano, bisettimanale, etc).
A completamento della massoterapia, dopo ogni seduta si può eseguire:
- la risoluzione manuale di aderenze cicatriziali, ovvero massoterapia e mobilitazioni manuali per ridurre ed eliminare le aderenze (fasci di tessuto fibroso che si formano fra tessuti normalmente non collegati tra loro) che a seguito dell’intervento chirurgico possono formarsi nella zona intorno alla cicatrice.
- il bendaggio elastico, per mantenere la riduzione dell’edema ottenuto con la massoterapia.
Terapie strumentali. Tra le tecniche che prevedono l’impiego di determinate apparecchiature, la Pressoterapia sequenziale è quella più accreditata a livello scientifico: si tratta di una particolare forma di compressione che viene esercitata sugli arti tramite un apparecchio che consente di gonfiare in maniera intermittente e sequenziale i cosiddetti applicatori, ovvero camere di compressione che fasciano le parti del corpo destinate al trattamento.
Sull’efficacia di altre tecniche come la Terapia ad onde d’urto, gli Ultrasuoni e la TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea) gli studi dei vari Autori non hanno prodotto risultati omogenei.
Occorre tenere presente che le terapie strumentali, al contrario della fisioterapia, non possono essere erogate gratuitamente perché non rientrano nei LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza.
Tutori elasto-compressivi: guaine o bracciali elastici sono ulteriori strumenti terapeutici. La tipologia e la misura devono essere personalizzate per ciascuna paziente. Per le pazienti che hanno ottenuto l’esenzione con la nota 048, questi tutori sono a carico del SSN e prescrivibili dallo specialista fisiatra (DPCM del 12.01.17).
Terapie farmacologiche: i farmaci per il trattamento del linfedema sono a base di cumarina (alfa-benzopironi) e di bioflavonoidi e derivati: diosmina, rutina, esperidina, quercetina (gamma-benzopironi). Nel loro insieme queste sostanze facilitano il riassorbimento del fluido interstiziale (il liquido che circonda le cellule dei tessuti), riducono lo stimolo infiammatorio cronico e la permeabilità della parete interna dei vasi sanguigni e linfatici.
Chirurgia: negli ultimi anni è sempre più frequente il ricorso a tecniche microchirurgiche che, a differenza di qualche anno fa, non hanno più una funzione demolitiva ma hanno lo scopo di ricostruire un’efficace “rete di canali” per la circolazione linfatica.
Il percorso riabilitativo presso la Breast Unit dell’Ospedale San Paolo di Bari
Attiva da oltre quindici anni, la Breast Unit è composta da specialisti di diverse discipline: chirurgia senologica, oncologia, radiologia senologica, radioterapia, chirurgia plastica, psiconcologia, dietoterapia, anatomia patologica, medicina fisica e riabilitazione. Nella riunione settimanale vengono discussi i casi operati, completi di referto istologico, e per ciascuna paziente viene stilata una lettera di dimissione congiunta, con le ulteriori prescrizioni specialistiche.
Il primo contatto tra paziente e fisiatra si ha nelle 24 ore dopo l’intervento chirurgico, durante la degenza presso la Chirurgia senologica, dove lo specialista stabilisce l’indicazione al trattamento riabilitativo che viene eseguito giornalmente da una fisioterapista.
Alla dimissione viene consegnato alla paziente uno schema di esercizi da eseguire a casa, mentre il primo controllo fisiatrico ambulatoriale si svolge subito dopo la rimozione del drenaggio. L’eventuale trattamento fisioterapico-riabilitativo prevede un ciclo di 8 sedute continuative – ripetibile – da effettuare presso l’ambulatorio della Breast Unit.
I controlli clinici periodici possono essere prenotati telefonicamente direttamente presso la segreteria della Breast Unit, alla quale ci si può rivolgere anche per la gestione di eventuali urgenze.
Il quotidiano contatto con la terapista durante il trattamento fisioterapico-riabilitativo e la valutazione fisiatrica periodica permettono di avere cura non soltanto delle condizioni posturali, funzionali ed articolari della paziente, ma costituiscono un vero e proprio follow-up del suo stato di salute complessivo.
