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I parametri internazionali per la refertazione del tumore al seno

Un metodo standard, stabilito secondo criteri riconosciuti e condivisi a livello internazionale, che renda uniformi le informazioni sulla classificazione, la stadiazione, la prognosi e la predizione dei tumori, è la base per le migliori cure e un prerequisito della ricerca epidemiologica e della definizione dei parametri di riferimento nella gestione delle malattie oncologiche. Inoltre, cosa ancora più importante, garantisce ai pazienti l’equità diagnostica.

Nella cura di tutti i tumori, quindi anche del tumore al seno, le decisioni sul tipo di intervento chirurgico, sulle terapie e sulla loro durata vengono prese in base ai dettagli del referto patologico. È il referto prodotto dall’anatomo-patologo infatti che fornisce all’oncologo le indicazioni sulla gestione e la prognosi della malattia, dettagliandone il processo. Quindi, quanto più le informazioni del referto patologico sono accurate e complete, tanto più la paziente ha la garanzia di ricevere cure efficaci e tempestive e di evitare trattamenti inutili, con le relative eventuali complicazioni o tossicità. Inoltre, i referti patologici sono la fonte più importante di informazioni per i registri dei tumori, per pianificare l’assistenza oncologica e la distribuzione delle risorse a livello nazionale.

Un metodo standard, stabilito secondo criteri riconosciuti e condivisi a livello internazionale, che renda uniformi le informazioni sulla classificazione, la stadiazione, la prognosi e la predizione dei tumori costituisce la base per le migliori cure ed è un prerequisito della ricerca epidemiologica e della definizione dei parametri di riferimento nella gestione delle malattie oncologiche. Inoltre, cosa ancora più importante, garantisce un’equità diagnostica ai pazienti.

 

Obiettivo: equità diagnostica per tutti i malati di cancro

Proprio con questi obiettivi da una decina d’anni è attivo l’International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) che, attraverso un’ampia collaborazione tra le Società di anatomia patologica e le principali organizzazioni oncologiche di tutto il mondo, produce set di dati di anatomia patologica, convalidati a livello internazionale e basati sull’evidenza, da utilizzare per i referti diagnostici dei tumori. La Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologica (SIAPeC) fa parte del Comitato Direttivo dell’ICCR e partecipa attivamente con esperti nazionali alla produzione dei set di dati.

Questi set riportano, per ogni tipo di cancro, i parametri clinici e di diagnosi istologica e molecolare che devono essere tutti riportati in modo sistematico in una scheda standardizzata. L’obiettivo è garantire che i set di dati prodotti per formulare la diagnosi anatomo-patologica di diversi tipi di tumore abbiano uno stile e un contenuto coerenti e contengano tutti i parametri necessari per guidare la gestione clinica e la prognosi dei singoli tumori. Inoltre, per garantire un aggiornamento adeguato dei professionisti, sul sito dell’ICCR per ogni parametro è possibile trovare il link alle motivazioni che ne giustificano l’importanza.

 

Gli standard aggiornati per la refertazione dei tumori al seno

Recentemente sono stati aggiornati i set di dati diagnostici per la refertazione dei campioni chirurgici di tessuto mammario e di linfonodi asportati per carcinomi in situ (DCIS) e carcinomi invasivi.

Ho partecipato personalmente per l’Italia alla stesura dei set di dati sui carcinomi invasivi operati che si è svolta in 10 sessioni distribuite in 18 mesi. Per ogni parametro che deve fa parte del referto di anatomia patologica è stata stabilita l’obbligatorietà (parametro core) o meno (parametro non core), sulla base dell’impatto delle successive decisioni chirurgiche, cliniche e prognostiche.

La Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologica (SIAPeC) ha dato mandato al Gruppo Italiano di Patologia Mammaria (GIPaM) di aggiornare le linee guida e di produrre le check list aggiornate secondo i set di dati prodotti dall’ICCR, che dovranno essere utilizzate da ogni patologo che si dedica alla refertazione di tumori al seno su tutto il territorio nazionale.

Nella tabella seguente sono indicati i parametri core, cioè essenziali, da riportare sul referto di diagnosi, con la spiegazione della loro importanza. A ognuno di essi sono associati sottoparametri, non riportati nella tabella, che guidano il patologo a redigere il referto con precisione, costanza e coerenza.

 

Parametro	Importanza
INFORMAZIONI CLINICHE	Contribuiscono a identificare la natura della lesione, il metodo con cui è stata rilevata e l’anamnesi della paziente. Esempi di informazioni chiave includono la storia di precedenti malattie del seno o di altri tumori, trattamenti già ricevuti, come la terapia neoadiuvante, e mutazioni genetiche ereditarie come BRCA1 o BRCA2.
TIPO di INTERVENTO	Garantisce che per l’esame patologico vengano seguiti protocolli appropriati, un’accurata correlazione clinica e un’approfondita discussione sulla gestione postoperatoria. La natura della lesione, la sua estensione e focalizzazione e le preferenze della paziente possono influenzare il tipo di intervento.
LATERALITÀ della LESIONE	Questo parametro – che indica in quale delle due mammelle si trova il tumore o se è presente in entrambe – condiziona le terapie e l’accuratezza della cartella clinica della paziente.
SEDE del TUMORE	Condiziona le terapie, la discussione sulla gestione post-operatoria e l’accuratezza della cartella clinica della paziente.
FOCALITÀ	Questo parametro, che indica quanto la lesione sia circoscritta e localizzata, è associato alla prognosi, alla discussione sulla gestione post-operatoria e all’accuratezza della cartella clinica della paziente, specialmente in caso di lesioni multiple, e deve essere messa in relazione con gli esiti di esami radiologici e/o biopsie precedenti.
DIMENSIONE del TUMORE	È un parametro chiave necessario per la stadiazione del tumore al seno e richiede una valutazione accurata al millimetro (più vicino). La dimensione del nodulo è considerata il miglior parametro disponibile, ma dovrebbe essere messa in relazione con la misura ad occhio nudo della dimensione complessiva della lesione e, ove possibile, con la dimensione dell’immagine.
TIPO ISTOLOGICO	Questo parametro, che indica il tipo di cellule da cui si è sviluppato il tumore, fornisce informazioni per stabilire prognosi. Per garantirne l’accettabilità e la coerenza, si raccomanda di utilizzare l’edizione più recente della Classificazione dei tumori della mammella dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), 5a edizione, 2019.
GRADO ISTOLOGICO	Il grado istologico indica quanto le cellule del tumore si siano diversificate da quelle del tessuto sano. Fornisce importanti informazioni sulla prognosi poiché esiste una relazione tra grado istologico ed esito delle terapie. Il grado istologico di tutti i carcinomi invasivi deve essere calcolato con il sistema di Elston ed Ellis
CARCINOMA IN SITU COESISTENTE	La compresenza di un carcinoma in situ è comune nei carcinomi invasivi della mammella e richiede un’asportazione chirurgica completa per ridurre il rischio di recidiva locale. Anche per il carcinoma in situ deve essere riportato il grado istologico che ne indica l’aggressività.
STATO dei MARGINI di RESEZIONE del CAMPIONE CHIRURGICO	L’adeguatezza dell’intervento chirurgico dipende strettamente sia dal tipo di asportazione praticata, sia dall’esito dell’esame patologico. La presenza di cellule tumorali su un margine di resezione, cioè sul tessuto adiacente al tumore asportato, può comportare la raccomandazione di un ulteriore intervento chirurgico o di radioterapia mirata.
INVASIONE LINFOVASCOALRE	La presenza di cellule tumorali nei capillari linfatici o sanguigni che circondano la lesione tumorale è una caratteristica avversa che fornisce informazioni prognostiche sia sulla recidiva locale sia sulla sopravvivenza.
STATO RECETTORE ESTROGENICO  E PROGESTINICO	Questo parametro indica la presenza o assenza, sulla superficie delle cellule tumorali, di recettori degli ormoni estrogeno e progesterone; serve quindi per identificare le pazienti che possono beneficiare della terapia anti-ormonale.
HER2	Questo parametro indica la presenza o assenza, sulla superficie delle cellule tumorali, di recettori (di tipo 2) del fattore di crescita epidermico umano. Ha un ruolo predittivo per guidare le scelte terapeutiche.
Ki67	Corrisponde all’indice di proliferazione del tumore (cioè la velocità di crescita delle cellule tumorali) ed ha un valore prognostico e predittivo. Non essendo utilizzato negli USA e in alcune nazioni Europee, è indicato come non essenziale.
STADIO DEL TUMORE	Parametro che indica sinteticamente quanto è grande e quanto è diffuso il tumore, quindi utile per definire prognosi. Per la sua definizione si raccomanda di usare il sistema Tumor Node Metastasis (TNM) dell’Union for International Cancer Control (UICC)

 

Articolo scritto in collaborazione con la Dott.ssa Anna Sapino, Prof.ssa di Anatomia Patologica, Direttrice Dip. di Scienze Mediche presso l’Università degli Studi di Torino e Presidente della SIAPEC.

Bibliografia

Ellis I, Allison KH, Dang C, Gobbi H, Kulka J, Lakhani SR, Moriya T, Quinn CM, Sapino A, Schnitt S, Sibbering DM, Slodkowska E, Yang W, Tan PH (2021). Invasive Carcinoma of the Breast Histopathology Reporting Guide. International Collaboration on Cancer Reporting; Sydney, Australia. ISBN: 978-1-922324-12-2.